鼻咽癌转移到肝上,该怎么治疗_ 鼻咽癌转移肝脏

王宁，沈阳市第六人民医院肿瘤介入综合治疗科主任，博士后，副主任医师。院引进原中国人民解放军沈阳军区总医院放射肿瘤治疗中心专家。

出诊时间：周一至周五 全天

出诊地点：沈阳市第六人民医院门诊二楼

社会兼职：现任中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会 粒子治疗分会委员，中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会 肺癌微创综合治疗分会委员，辽宁省细胞生物学学会放射治疗专业委员会理事。

擅长：潜心研究肿瘤综合治疗20余年，熟练掌握肿瘤介入治疗技巧，擅长放射性粒子植入、射频、微波消融、介入以及热化疗等肿瘤微创综合治疗。目前已采用放射性粒子植入技术治疗肺癌、肝癌、纵隔肿瘤、胰腺癌、头颈部肿瘤、软组织肿瘤、肝门部胆管癌、淋巴结转移等恶性肿瘤2000余例，外周血管介入治疗数百例，有丰富的微创综合治疗经验，对肿瘤放、化疗、靶向治疗、微创综合治疗有深入的研究，总结、撰写论文20余篇（第一作者及通信作者15篇），参编专著10余部（副主编8部）。

卡瑞利珠单抗联合安罗替尼+吉西他滨治疗鼻咽癌骨髓转移病例分享

患者，男性，45岁，2021年3月因“鼻咽癌化放疗后1年，全身酸痛1月”来院就诊。2020-2发现左颈部肿物，2020-7查EB-DNA测定：1013IU/ml↑。鼻咽镜检查发现鼻咽肿物，行病理活检示：“鼻咽部肿物活检标本”：非角化型未分化癌，EGFR(+++)。鼻咽部增强MRI示：鼻咽部弥漫性粘膜增厚、双侧咽旁间隙、双侧颈部多发肿大淋巴结，考虑恶性肿瘤可能性大。明确诊断“1、鼻咽非角化型未分化癌累及咽旁间隙伴双侧咽后、颈部淋巴结转移cT2N2M0 III期（AJCC 8th）”。

2020-7-15、2020-8-7行“白蛋白结合型紫杉醇+奈达铂”方案诱导化疗2周期。2020-9-4开始行根治性同步放化疗，期间行“奈达铂”同步化疗2周期，疗效评价PR。后续予替吉奥胶囊维持治疗3个月。2021-3出现全身酸痛、疲乏无力。

2021-3就诊我院，查血常规示：白细胞计数：37.81×10^9/L；EB病毒DNA：3374IU/ml；ECT阴性；骨髂穿刺活检标本：结合病史及免疫组化结果符合鼻咽癌转移。2021-4外院行PETCT：全身，考虑骨髓转移，肝门区、腹膜后多发肿大淋巴结，代谢增高，考虑淋巴结转移，肝Ⅱ、Ⅳ骨髓多发高代谢灶伴骨质改变段片状低密度影，代谢增高，考虑肝转移瘤，。2021-4复查血常规：白细胞计数：27.81×10^9/L，血红蛋白：76g/L，血小板计数：63×10^9/L。

PET-CT检查示全身骨髓多发高代谢灶伴骨质改变

鼻咽癌伴肝、骨、骨髓转移（Ⅳ期）

2021-04-21开始予卡瑞利珠单抗200mg d1+盐酸吉西他滨1000mg d1+安罗替尼10mg d1-14，每3周一疗程，已治疗6疗程。治疗前期辅以输注血小板、重组人血小板生成素升血小板等对症处理。

1周期治疗后患者便觉全身酸痛症状较前好转，现无明显腰酸、疼痛等症状，一般情况良好；期间动态监测血象，白细胞渐下降，血红蛋白及血小板渐回升，5周期治疗后（2021-9-22）复查血常规示：白细胞计数：6.15×10^9/L，血红蛋白：127g/L，血小板计数：239×10^9/L。EB病毒DNA 降至阴性。5周期治疗后（2021-9-10）复查PETCT提示：全身骨多发转移；骨髓及肝脏未见明显异常放射性浓聚。治疗过程中未出现抗血管生成和免疫治疗相关毒副反应。后续计划给予安罗替尼+卡瑞利珠单抗维持治疗。

5周期治疗后PET-CT前后对比（左：治疗前；右:治疗后）

5周期治疗后PET-CT前后对比（左：治疗前；右:治疗后）

鼻咽癌骨髓转移比较容易漏诊：本例患者存在经病理证实的骨髓转移，骨髓转移与骨转移不同，它是肿瘤细胞对骨髓的浸润，影响骨髓的正常造血功能。既往关于鼻咽癌骨髓转移的文献报道较少。在一项连续纳入了255例未分化鼻咽癌患者的回顾性分析中，当有其他部位转移时，约有25%合并骨髓转移，骨转移合并骨髓转移最为常见。一项报道了83例实体瘤合并骨髓转移的患者中位总生存期仅有49天（3-1423天）。可见，骨髓转移可能并不少见，且预后差，但由于初期缺乏典型的症状和体征，且往往合并有其他部位转移，容易被漏诊。

鼻咽癌骨髓转移主要症状：Sato等人认为，骨髓转移的主要三联征是腰痛、贫血和出血倾向。所以当出现血象异常，如贫血、血小板减低、不明原因发热、出血、肝脾肿大时，需考虑有无骨髓转移，必要时可进一步完善骨穿明确诊断。对于骨及骨髓转移的影像学诊断，常选择骨ECT检查，但若缺乏成骨反应，其可以表现为阴性，具有一定局限性；MRI具有较强的灵敏度，尤其是存在髓质或神经血管侵犯时表现良好，但对于血管瘤、炎症改变等的鉴别仍有所欠缺；近年来，PETCT的应用逐渐广泛，对于晚期鼻咽癌来说，不仅可以对全身转移情况进行评估，且能更早识别骨髓转移，具有很高的敏感性，以指导进一步的骨髓活检。

鼻咽癌骨髓转移没有标准治疗方案：针对晚期转移性鼻咽癌的一线治疗，CSCO指南推荐含铂双药化疗。近年来，免疫检查点抑制剂在肿瘤免疫治疗中不断取得进展，免疫治疗纳入了晚期鼻咽癌的一线治疗。

血管生成与鼻咽癌的生长、转移和侵袭密切相关，抗血管生成药物治疗鼻咽癌也逐渐成为众多研究的热点，但目前抗血管生成治疗在晚期鼻咽癌中的应用尚未完全明朗，但相关联合治疗临床试验已经展开。免疫联合抗血管生成治疗依然能为我们提供新的治疗思路，并在将来的个体化治疗中占据一席之地。

本例患者因存在骨髓浸润，骨髓功能明显受抑制，血常规提示血红蛋白、血小板明显降低，考虑一线含铂双药化疗可能进一步加重骨髓抑制，故选择“吉西他滨”单药化疗，因患者肿瘤负荷大，骨髓浸润属内脏危象，需尽快控制疾病进展，单药化疗强度不够，结合近年免疫治疗及抗血管生成靶向治疗在晚期鼻咽癌中应用的相关研究报道，考虑给予单药吉西他滨化疗，联合抗血管生成和免疫治疗。本例患者采用“卡瑞利珠单抗+安罗替尼+吉西他滨”联合方案治疗，达到起效快、疗效好、毒副作用小的效果，使得患者的肿瘤负荷在短时间间迅速缓解，骨髓功能也相应得到恢复，EB病毒DNA降至正常，患者 的生活存量得到明显提高，目前其无进展生存期达到10个月，且目前仍处于稳定状态。

综上所述，本例患者为局部晚期鼻咽癌根治性治疗后出现远处转移，出现临床上较为少见的全身骨髓合并肝、骨转移，转移部位特殊，骨髓抑制明显，一线标准化疗方案不适用。经化疗联合抗血管生成及免疫治疗后症状以及血常规较前好转，通过此病例认识骨髓转移的特征、诊疗，有助于提高临床医师对本病的诊断意识，免疫、抗血管生成和化疗联合方案对此类患者具有良好的效果，值得临床进一步尝试和开展相关的临床研究。