who癌症疼痛三阶梯治疗基本原则(癌症疼痛诊疗规范)
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文章详情介绍：
WHO制定的：“癌痛三阶梯治疗”原则
药物治疗与心理咨询、神经阻滞、外科手术、放射治疗、化学治疗及临终关怀等手段相结合的多模式癌痛治疗已来临。药物治疗是癌痛治疗的主要方法。
分为三大类
非阿片类药物，用于轻至中度疼痛；
阿片类药物，分弱、强2种，分别用于缓解中度至重度疼痛，吗啡为其代表药物；
辅助性药物，包括特殊类型有效的抗抑郁抑制剂、抗焦虑剂、抗惊厥剂和皮质类固醇等其他药物。
WHO制定的：“癌痛三阶梯治疗”原则
第一阶梯是应用非阿片类药物如对乙酰氨基酚、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药治疗轻至中度疼痛；
第二阶梯是如果疼痛持续或加剧，就应增加弱阿片药物，如可卡因；
第三阶梯是疼痛持续或疼痛初期即表现为中至重度的患者，应选择强阿片类药物，如吗啡、羟考酮等或提高阿片类药物的剂量。
此外在使用上述药物的同时，临床上应根据疼痛情况联合使用辅助镇痛药物，以达到更好的疗效。
材料来源：宝葫芦娃（微信号：baohuluwa_2014）
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肿瘤的三阶梯止痛
张瑞萍，解放军306医院，血液肿瘤科
品牌质量管理办公室编辑
肿瘤患者的疼痛发生率高达70%，是患者最恐惧的症状之一，很多肿瘤患者告诉我们：“大夫，只要不让我痛就行”。
是的，所有人都害怕疼痛，抗击疼痛从来都是肿瘤科医生最应该掌握的技能，它贯穿肿瘤治疗的始终。
1986世界卫生组织推荐三阶梯止痛法，我国卫生部药政管理局于1994年公布的《癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则》是癌痛药物治疗必须遵守的五大原则之一，即在对癌痛的性质程度和原因作出正确评估后，适当地选择相应的镇痛剂，对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛应选用强阿片类药物。
经过30多年的临床实践发现，无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性，弱阿片类药物存在“天花板效应”，即增量不增效，因此，在2012年欧洲姑息治疗学会提出，低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯(如可待因或曲马多)的替代药物，许多研究者建议取消WHO第二阶梯镇痛，在与疼痛做斗争的过程中，可以跳级使用强阿片药物，以尽快达到满意的止痛效果。
建议肿瘤患者朋友们消除对吗啡类药物的恐惧心理。镇痛药被称为是上帝送给人类最好的礼物，请记住，有办法让我们不痛！
医院的疼痛科与疼痛综合管理，需知晓什么
疼痛是日常生活与疾病时最常见的痛苦感觉，2020年国际疼痛研究协会（IASP）定义为“与实际或潜在的组织损伤相关或类似的不愉快感觉和情感体验。” 相应的解释为：疼痛是一种个人体验，受到生理、心理和社会因素不同程度的影响；疼痛和伤害性感受是不同的心身现象，不能仅从感觉神经末梢的活动来推断，尚应通过他们生活经历，感受疼痛的概念；一个人对痛苦经历的报告应该受到尊重；虽然疼痛通常起到适应作用，但它可能对身体功能、心理和社会健康产生不利影响；语言描述只是表达疼痛的几种行为之一，无法交流并不会否定人类或非人类动物经历痛苦的可能性。2002年世界卫生组织即推介IASP建议，将疼痛明确为体温、脉搏、血压、呼吸后的第五生命体征；2018年国际疾病编码第11版（ICD－11）正式将慢性疼痛明确为一类疾病，彰显医学行业对疼痛的重视。
我国1988年举办第一届全国疼痛学术会议，成立全国性学术组织，交流疼痛诊疗、术后镇痛、癌痛管理与慢性疼痛管理及基础研究理论。2007年国家卫生部（现国家卫生健康委员会的前身）明确在二级及以上医院设立疼痛科，具体负责慢性疼痛的临床诊疗。2022年底，国家卫生健康委、国家中医药局决定在全国开展疼痛综合管理试点工作，要求医院相关专业科室对就医者疾病与诊疗过程中产生的疼痛给予综合管理，搭建以麻醉科、疼痛科为主的多学科疼痛综合管理制度、规范与流程，使医院所有就医者适时高效地获得疼痛诊疗及更高质量的健康医疗服务。下面为您简单介绍相关知识，使您知晓医院疼痛科与疼痛综合管理的基本知识，方便就医时适时选择相应的诊疗服务。
1、疼痛如何产生的？
多数身体细胞细胞表面有一个由身体感觉神经末梢与细胞膜相应蛋白共同构成的组织称为伤害感受器，其主要功能是感受组织意外伤害或细胞外液中炎症稳态变化，通过感觉神经系统对其进行神经调控。当创伤或身体内炎症稳态失衡，伤害感受器被损伤或致炎因子过度释放时即可产生疼痛。
2、炎症稳态失衡是如何产生的？
身体细胞浸泡在由毛细血管浸出的血浆与淋巴管渗出的淋巴液共同组成的细胞外液中，包含了各种营养素与细胞代谢物质构成的能量代谢物质、动脉输送的氧与细胞代谢产生的二氧化碳、身体内分泌器官或组织释放的内分泌激素、血浆输送与细胞代谢产生的炎性因子、血液或淋巴液渗出的免疫细胞及活性因子、神经末梢释放与细胞合成的神经介质，以及支撑或维持细胞代谢高分子物质如纤维蛋白等溶质，它们以相应细胞功能与多组织器官调控反应使这些活性物质产生物理与化学反应维持在一个相对稳定的状态即内稳态，是身体生理功能核心机制。炎性因子有致炎因子与抗炎因子，它们均受能量、氧代谢、激素、免疫、神经调控等分子稳态的调控并形成炎症稳态。反过来，炎症稳态失衡又扰乱能量、氧代谢、激素、免疫与神经等稳态的调控，致炎因子产生过多导致局部乃至全身炎症反应同时刺激感觉神经末梢产生疼痛，并通过感觉神经系统的调控矫正炎症稳态。若致炎反应的危险因素不能控制，持续的刺激伤害感受器使感觉神经对疼痛刺激敏感性增加即疼痛敏化反应，不但放大疼痛损害且是慢性疼痛的基本原理。不良生活方式导致的营养失衡、运动失当、睡眠不足、心理压力与角色失独等为内稳态失衡的主要危险因素，自然是炎症稳态失衡的诱因，因而矫正不良生活方式为疼痛综合管理的基础措施。
3、疼痛对身体健康的伤害有那些？
疼痛为组织意外伤害或致炎因子异常释放导致的痛苦表现，即是身体疾病或外伤首要的信号并产生相应的防御反应。其中，外伤、急性疾病或疾病诊疗过程医源性组织损伤产生的疼痛，随着外伤或疾病病情控制，伤害性刺激降低乃至消除，疼痛逐渐消失者为急性疼痛；急性疼痛预期不能控制或疾病产生的疼痛反复发作超过3个月以上则为慢性疼痛。急性疼痛以其程度不同诱发不同的生理应激反应，加剧身体激素、免疫因子、呼吸、循环、神经与消化等多系统的组织结构与功能稳态失衡，尤其是诱发致炎因子的“瀑布样”释放，最终可导致多脏器衰竭致死亡。慢性疼痛虽然短期内多不致命，但因慢性应激反应，持续的局部或全身炎症反应导致多系统多脏器的损害，使个体同时患二种及以上慢性病即慢性病共病。同时，慢性疼痛及诊疗过程药物治疗不良反应的综合作用可导致责任病灶相关或远隔组织器官的损害，诱发相应的疾病或并发症。
“心态决定一切”不但是社会生活或职场素质的行为准则，同样在疾病防控管理中也充分体现。疼痛定义即为个体的主观感受，表明疼痛对个体心理伤害更加显著。现实生活与职场活动也证实，无论急性疼痛还是疼痛病均产生显著的心理障碍，急性疼痛的恐惧、紧张；慢性疼痛的焦虑、抑郁乃至依赖等对身体生理与社会角色产生负面影响。这就需要医患双方从医患沟通入手，共同努力疏解患者心理压力，提高就医过程角色适应能力。
4、创伤与疾病导致的急性疼痛有哪些疼痛管理措施？
疼痛是创伤与慢性病急性发作时主要的痛苦表现，必然成为急诊医疗或抢救过程重点管理的问题。既往对此类急性疼痛以镇痛药物使用为主，受既往技术的影响，许多创伤或疾病镇痛治疗后会掩盖伤情评估与疾病诊断，如腹部创伤后镇痛治疗后腹部体征表现不典型；冠心病心绞痛发作早期使用吗啡后影响对心肌损害程度的评估等，使实际诊疗过程中有效镇痛治疗使用比率很低。疼痛综合管理建立在近年精准医疗技术基础上，相关临床诊疗指南与规范明确相应即时诊断与治疗技术，通过绿色通道管理及早实施创伤与疾病早期治疗同时提高早期镇痛药物、技术与心理疏导措施，消除产生疼痛的病因并获得适时的镇痛治疗，降低疼痛应激损害与患者心理角色伤害。
5、舒适医疗是如何控制或减缓医源性及非疾病导致的疼痛的？
舒适医疗是指通过医疗、心理、角色与环境等整体健康关爱，尽可能地减少患者的痛苦与不适感，降低相关诊疗风险，提高生活质量的一种健康医疗服务模式。早期主要是麻醉科医师应用相应的麻醉方法减缓或消除手术、特殊检查及分娩过程的疼痛，如多数医院麻醉科开展的无痛腔镜检查、无痛分娩与镇静检查等。如今，疾病防控新时代，对舒适医疗服务对象的整体健康危险因素的认知与应用研究成果增多，更多地倡导医患共同参与与决策管理，给予患者更多地心理疏导与角色适应指导，并尽可能提供适宜患者需求的诊疗环境，即为就医者提供身体、心理、角色与环境健康维护的保障措施，同时进一步优化诊疗流程与技术，采纳多模式镇痛技术，减少麻醉药物与技术相关风险，如多功能监测下辅助短效全身麻醉药或镇静剂、局麻药等微量持续注射；局部小剂量、低浓度长效局麻药神经阻滞镇痛等镇痛技术，使患者相对舒适状态下完成相应的诊疗或无痛分娩。
6、疼痛科能够诊疗哪些疼痛病？
我国是世界上最早在医院设立疼痛科的国家之一，因早期多为麻醉科医师兼职，因而重点应用药物、神经阻滞与微创介入神经调理治疗技术治疗颈肩腰腿痛为主的肌骨疼痛病、晚期癌痛、带状疱疹性神经与三叉神经痛等常见疼痛病。随着疼痛科建立与专业研究技术的快速提高，逐渐形成一个独立的临床疼痛病诊疗专科，ICD－11明确疼痛病包括七类80余种，包括：①慢性原发性疼痛；②慢性癌症相关性疼痛；③慢性术后疼痛和创伤后疼痛；④慢性神经病理性疼痛；⑤慢性头痛和颌面痛；⑥慢性内脏痛；⑦慢性肌肉骨骼疼痛。因各地医院疼痛科发展不平衡，多数医院基本上能够提供这些疾病的诊疗服务。
7、疼痛科目前有哪些治疗技术？
经历近30年的快速发展，我国医院疼痛科基本形成以微创介入治疗为特色的疼痛病治疗专科。主要技术包括：（1）脊柱内镜诊疗技术：如椎间孔镜椎间盘摘除、椎管内镜粘连松解等；（2）脊椎源性疼痛物理化学介入治疗技术：如低能量激光、低温等离子、水刀、三氧及胶原酶等椎间盘介入治疗；（3）神经调理镇痛技术：如脉冲射频椎间孔脊神经调理治疗、腹腔神经丛射频癌痛治疗、三叉神经射频调理治疗三叉神经痛和脊髓电刺激治疗顽固性神经痛治等；（4）神经阻滞治疗技术：如硬膜外神经阻滞治疗颈肩腰腿痛、星状神经阻滞治疗头面神经疾病等；（5）三氧注射镇痛治疗各种疼痛病与血液净化防控各种慢性病；（6）生物疼痛治疗技术：如富血小板血浆关节腔注射治疗骨关节病；自身脂肪注射治疗退行性椎间盘源性疼痛病和骨髓或脂肪干细胞注射疼痛治疗等；（7）疼痛康复治疗技术：包括痛点注射、冲击波疼痛治疗、物理与运动康复治疗等；（8）中医适宜技术疼痛治疗：包括小针刀、银质针、符针、中药导入、泥炙和推拿按摩等镇痛治疗技术；（9）规范化药物镇痛治疗，尤其是精准小剂量持续微量注射泵镇痛治疗技术，为术后疼痛、急诊疼痛与晚期癌痛治疗提供了有效保障。
8、疼痛科如何参与医院内多学科的疼痛综合管理？
近年，各地医院疼痛科获得高质量的快速发展，在自身专科理论技术提升同时依据相关政策与制度要求通过多学科诊疗管理逐渐成为医院疼痛综合管理的骨干专业。多数医院疼痛科提升专科疾病诊疗质量同时，从专业疼痛及疼痛病认知角度较其它临床专科更多地关注患者心理健康健康，在实施多模式疼痛病综合诊疗同时，提供更多地心理与角色健康指导服务；少数医院创建疼痛诊疗中心，搭建舒适化医疗、疼痛病整体诊疗与安宁疗护为一体的全程、全面、全角度的疼痛综合管理服务。大多设立疼痛科的医院基本承担了全院疑难疼痛病会诊、特殊疼痛治疗及晚期癌痛患者为重点的临终安宁疗法管理，而舒适医疗仍由麻醉科医师负责。少数高水平的医院疼痛科在医院充分认同与大力支持下，在疼痛科门诊开展疼痛病筛查，所有慢性疼痛患者均可在疼痛科门诊检查或会诊，明晰慢性疼痛病因病理特点，筛选需要首先需要诊疗的疾病分别推荐到相应专科诊疗。
9、疼痛患者在选择疼痛综合管理时需要注意什么？
在疾病防控新时代，疼痛综合管理并非既往的多模式镇痛管为基础的疼痛管理加医学人文服务，而是强调患者及其亲属共同参与，医患共同努力管理疼痛的模式。综合现有资料认为患者选择疼痛综合管理服务时应注意：（1）疼痛为个体主观感受，医生尊重患者的感受，但需要医患共同合作评价疼痛病因病理及预期伤害，需要患者及其亲属正确的认知疼痛并正确评价；（2）急性疼痛多为疾病的一个症状，慢性疾病则多为一类疾病，它们均不是单一疼痛问题，医生需要获取详细的病史与诊疗信息综合评估，患者自然需要有效回忆并正确的述说相应的资料提供给医生，方能正确地诊断与整体治疗；（3）患者及其亲属应注意多咨询主管医生或护士疼痛或疼痛病防控知识，通过规范、正规的网络获取相应的健康保健知识，在就医过程中通过医患交流正确理解医生对病情、诊疗措施、医疗安全等信息，能够适时有效地与医生共同确认适宜患者自身疾病的诊疗措施，并在充分理解的基础适时签属相关知情同意书；（4）疾病防控新时代，更加关注患者参与临床诊疗安全管理，配合医生实施精准诊疗。在医患沟通时，医生更多地会讲解诊疗过程中患者应注意的问题及相应的保健技术，即有助缓解患者心理压力，配合医生适时有效地诊疗，也有助患者提升疾病认知水平，采纳健康的保健技术维护生活质量。（5）相互理解、相互合作、充分信任是疾病防控新时代医患共同防控疾病，维护自身健康的基本原则。疼痛综合管理也强调临床医生在健康评估基础上，给予患者更多地健康教育、指导与管理；同时需要患方在充分信任前提下多咨询医生与护士疾病相关知识，明晰自身生活方式存在的问题及矫正措施，尤其是以可理解、可管理、有意义地心理意识统合力及参与医疗、发挥保健潜能、促进团队和谐的角色适应能力，实施切实有效地以患者健康为中心的疼痛综合管理团队，最大限度提高疼痛及疼痛病防控效能，提高预期生活质量。
河北工程大学附属医院疼痛科近期通过中华中医药学会筋膜内热针临床培训基地审核正式授牌，将承担晋冀鲁豫四省交界区域相关理论技术的培训任务，并将推动区域肌骨疼痛病整体诊疗与疼痛病综合管理水平，共同提高区域疼痛病健康医疗服务质量。
史计月
