肾癌与输尿管癌鉴别诊断(输尿管结石解剖图)

2021年4月15～21日是第27个全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周主题是“健康中国健康家——关爱生命科学防癌”，旨在广泛倡导发挥家庭在防癌抗癌中的重要作用，宣传家庭关爱的理念，推动以家庭为单位，成员间相互支持，共同践行健康文明的生活方式，定期防癌体检，关爱陪伴患癌家人，促进家庭健康和谐，切实降低癌症带来的家庭负担和社会危害。

遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌是一类伴有FH基因胚系突变的肾细胞癌，伴发肾外平滑肌瘤病。大体肿瘤可呈囊性改变，伴有明显的附壁结节。

近10多年来放疗技术迅速发展，在一些回顾性和临床I期或Ⅱ期的研究中，应用立体定向放射治疗（Stereotactic body radiation therapy，SBRT，即单次大剂量照射一次或数次的分割照射模式）技术逐渐用于治疗肾癌。回顾性分析显示：SBRT可以取得优于常规放疗的治疗效果。在一些回顾性和临床I期或Ⅱ期的研究中，SBRT取得了很好的近期局控率，并具有良好的治疗安全性。但报道的病例数均较少，且缺乏长期随访的结果。目前尚无随机分组研究证明SBRT疗效优于常规分割放疗或其他局部治疗手段。所以SBRT只能在有精准放疗技术支持的和具备丰富放疗经验的医师及物理师的医疗中心，作为可供选择的一种肾癌姑息治疗的手段，或开展相关的临床研究。

肾盂癌则可于肾盂任何部位发生，还可能同时或先后出现输尿管、膀胱肿瘤，血管较少，予以增强扫描表现为轻度强化，钙化少。

透明细胞型肾细胞癌的一线治疗首选分子靶向治疗。研究发现大部分肾透明细胞癌中细胞存在VHL基因缺失或失活，从而引起HIF基因上调，导致PDGF、VEGF、CaIX等基因过度表达，这些肿瘤发生、发展的生物学机制有可能是透明细胞型肾细胞癌分子靶向治疗的应用基础。

肾癌是一种对常规放疗不敏感的肿瘤，以往针对高危肾癌术后放疗的临床研究显示辅助放疗没有生存获益，因此不建议根治术后做辅助性放疗。

膀胱癌患者术后极易复发，但如果复发后能及时治疗，仍然有治愈的可能，所以膀胱癌患者术后要定期复查，一旦复发可及早察觉，早期治疗。因此，若肌层浸润性膀胱癌能够早期诊断，选择恰当的治疗方法是可以治愈的；如果肿瘤侵及膀胱周围组织，如前列腺、精囊、子宫、阴道、盆壁和腹壁，或远处转移淋巴结、组织器官转移，采取积极的综合治疗如适当的化疗、免疫治疗、放疗等方法，也能显著延长患者的寿命。

2）组织病理学：需要指出的是，Bellini集合管癌常为排除性诊断，肿瘤部位对于作出诊断很重要，组织学上可见不规则的小管状结构，细胞高度异型性；肾髓质癌镜下呈低分化的、片状分布的肿瘤，瘤细胞排列呈腺样囊性结构，瘤体内可见较多的中性粒细胞浸润，同时可见镰状红细胞。

特点：草酸钙结石是五种肾结石里最为常见的一种，占结石的80%以上，在酸性或中性尿中形成，发病多为男性。特点是质硬，不易碎，粗糙，不规则，棕褐色，易损伤组织引起出血。X线特征为结石中有较深的斑纹，边缘不规则，有时呈肾盂或肾盏外形。

经典的根治性肾切除术的范围包括同侧肾上腺。但是鉴于较小的肾癌累及同侧肾上腺的风险很低，因此，临床上只有较大的肾肿瘤或位于肾上极的肿瘤在行根治性肾切除术时才会同时切除同侧肾上腺。尽管对是否保留或切除病灶同侧肾上腺仍有争议，但在CT扫描未见肾上腺异常的前提下，术中应考虑保留同侧肾上腺。

对于年轻患者和既往有不透射线结石的已知结石形成者，AUA 和 ACR 推荐超声联合肾-输尿管-膀胱造影 (KUBXR) [Level C]。

然而，ESPR 无法推荐在儿科患者中普遍使用低剂量 NCCT。

消融治疗适应证：①T1a期中，高龄或伴有合并症者；②Ⅳ期中原发病灶潜在切除可能伴寡转移，不可手术者；③复发或Ⅳ期中不可切除者，在一线治疗基础上可联合寡转移灶消融术；④不接受或不耐受外科手术者；⑤需尽可能保留肾单位者；⑥肾功能不全者；⑦存在全身麻醉禁忌者。

4）术后并发症：栓塞后综合征，是支气管动脉栓塞术后最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、咳嗽、咯血等。发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死。介入治疗术后的不良反应会持续5∼7天，经对症治疗后大多数患者可以完全恢复。

泌尿系结石影像学

此类肿瘤罕见，多为遗传性肿瘤。大体多呈边界清楚实性肿物。肿瘤细胞排列呈实性，巢状或小管状结构；胞质空泡状嗜酸性至透明，核轮廓规则光滑，染色质细腻，核仁不明显（类似与神经内分泌细胞）；胞质空泡状；偶见高级别细胞核。免疫组化呈SDHB表达缺失。

影响因素：尿中混有大便或其它异物。留尿当日进食大量蛋白质，或输注白蛋白。

①阿昔替尼

⑥贝伐珠单抗联合干扰素

10）培唑帕尼

病因

形态与乳头状肾细胞癌形态或与集合管癌形态有重合；细胞核可见核内包涵体，并可见核周空晕。免疫组化表现为延胡索酸水合酶（FH）表达缺失。

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自2005年索拉非尼被批准用于转移性肾癌的治疗以来，转移性肾癌的治疗进入了靶向治疗时代。至今美国食品药品管理局（FDA）已先后批准了十余种药物及方案用于转移性肾癌的治疗。这些药物从作用机制方面主要分为：①抗VEGF/VEGFR途径，主要包括舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼、卡博替尼、仑伐替尼、贝伐珠单抗等；②抑制mTOR途径：包括依维莫司和替西罗莫司；③免疫检查点抑制剂：包括伊匹单抗；④程序性死亡受体抑制剂：包括纳武单抗；⑤其他：包括细胞因子（白介素-2和IFN-α）及化疗（吉西他滨和多柔比星）。化疗主要作为具有肉瘤样分化的转移性肾癌患者的治疗，集合管亚型和髓质亚型也考虑化疗。

对孤立性转移瘤，若患者的行为状态良好，可手术切除转移灶。肺是肾癌最常见的转移部位，单发肺转移或转移灶位于一叶肺，手术切除可能有助于延长患者的生存期。骨也是肾癌常见的转移部位，外科手术可用于切除转移灶，或预防和治疗骨相关事件。对原发病灶已切除或可切除，且只有单一骨转移的患者，应进行积极的外科治疗。承重骨伴有骨折风险的患者首选外科治疗，应进行预防性内固定，避免骨相关事件的出现。已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状的患者，若预计患者存活期＞3个月、体能状态良好、手术能改善生活质量，也应行手术治疗。转移灶切除的有利因素包括肾切除至转移灶发现≥1年、单发转移、转移灶能完全切除、单纯肺转移、年龄≤60岁。

能准确评价肾癌患者术前肾功能，有助于指导手术方案的决策。

意义：判断有无早期糖尿病肾病、高血压肾病等轻度肾损害。鉴别肾小球性蛋白尿及肾小管性蛋白尿。

5）卡博替尼

（4）肿瘤切缘阳性的处理

肾动脉栓塞术可用于肾肿瘤的姑息性治疗，以缓解临床症状、提高生存质量。

4）术后并发症：栓塞后综合征，是肾动脉栓塞术后最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死。此类不良反应可持续5∼7天，经对症治疗后大多数患者多可完全恢复。

（二）实验室检查