癌症的三阶梯给药法原则是(癌症疼痛评估应当遵循的原则)
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文章详情介绍：
晚期癌症患者治疗癌痛，阿片类镇痛药真的可以剂量无极限吗？
来源： 河南省疼痛诊疗及姑息康复联盟
作者：河南省肿瘤医院 谢广伦
科室收了一个病号，是由熟人介绍来的，老年男性病人，肺腺癌广泛骨转移，胸背部疼痛，现在口服吗啡剂量已经用到了每天600mg，疼痛仍然控制不好，而且由于剧烈疼痛，不但白天吃饭休息和夜晚睡眠都受到影响，而且连正常体位都保持不了，只能平躺着休息，侧卧着体位连五分钟都保持不了，所以被介绍来到了我这里。
经过进一步详细了解，才知道老先生虽然是肺腺癌，但很可惜没有检测到基因突变，而且化疗效果不太理想，随着肿瘤进展，疼痛也越来越重，开始是每天20mg吗啡，后来逐渐增加到40mg、80mg、120mg.....直到现在每天用到600mg仍然控制不好。
考虑到病人已经出现了吗啡耐受，而且是大剂量吗啡耐受，病人是广泛性疼痛，没有办法做神经阻断，因此建议他做鞘内镇痛治疗。由于病人现在已经不能侧躺，所以给这个微创手术带来了难度，和家属沟通时，我说：“其实如果你早一些来，在他只用100-200mg就能控制，能够平躺时就来，而不是到现在，这么大剂量还控制不好的时候来，不但他少受很多罪，手术难度也会小很多。”
家属的一句话引起了我的深思。她说：“可是，我以前的主管医生告诉我，阿片药物无极限，只要效果不好，就可以一直加啊！”
是啊，我们在进行癌痛治疗的时候，经常听到一句话“阿片药物无极限”。可是，阿片药物真的无极限吗？
首先，我们查阅一下阿片类药物的说明书。以经典药物吗啡缓释片和吗啡注射液为例，在说明书的注意事项里面，无一例外地有这样一句话：
也就是说，根据WHO的癌痛治疗原则，吗啡缓释片和注射液的应用剂量是主管医生根据病情来决定的，只要患者需要，没有最大剂量限制，可能是一天10mg，也可能是一天100mg、1000mg甚至是10000mg，这就是“阿片药物无极限”的由来。
但我们是不是由此就可以说，癌痛治疗效果不好，反正没有极限，只要加量就可以了呢？绝对不是！
首先，就像我们通常所说的，“是药三分毒”，阿片药物的“毒”，主要表现在不良反应方面。虽然阿片药物不会造成胃肠穿孔、肝肾损伤等不良反应，但特别常见的不良反应如恶心、呕吐和便秘，经常限制了这种药物的应用。尤其对于胃肠道肿瘤患者，本身就有可能有恶心呕吐等不良反应，一用上阿片药物，则是雪上加霜，更加难受的厉害，甚至比疼痛还难受。
即使我们可以通过对症处理来缓解，但仍有一部分病人的这些症状很难消除，从而给生活质量带来一定影响。特别是便秘，阿片药物剂量越大，症状越重，长期症状严重者，甚至有可能导致肠梗阻。所以，如果因为疼痛控制不佳一味增加阿片药物，非常有可能因为不良反应难以耐受而造成更大的麻烦。
其次，有一部分病人的疼痛，阿片药物治疗效果并不理想，比如癌性神经病理性疼痛，比如癌性内脏痛等。也就是说这些疼痛，应用阿片类药物如吗啡等效果并不理想，一般的疼痛，每天用20mg、30mg吗啡可能就可以控制。可是癌性神经病理性疼痛或者癌性内脏痛的病人，可能需要每天100mg、200mg甚至更高的剂量才可以控制。一旦病情进展，可能更高的剂量甚至2000mg都控制不了。据统计，一般来说，只有80%的癌痛病人可以通过阿片类药物进行控制，剩下的20%，即使用大剂量阿片药物也控制不好，必须采用其他的非药物镇痛方式。
第三，虽然对于癌痛病人来说，成瘾的可能性很低（详情可参阅我的另一篇文章：医生，我的止痛药越用越多，是成瘾了吗？），但毕竟有发生可能，许多病人因为“成瘾性”顾虑而不愿意应用阿片药物，尤其是大剂量阿片药物。同时，大剂量阿片药物导致的高医疗费用，也阻碍了药物剂量的进一步增加。
第四，许多人可能并不清楚，大剂量阿片药物的应用，还可能具有免疫抑制作用，会造成肿瘤病人免疫功能的降低，从而给肿瘤治疗带来不良影响。但是，并不能因为大剂量阿片药物可能对免疫功能具有抑制作用而不敢应用。因为疼痛的持续存在，会对免疫功能造成更加严重的影响！现实，就是这样的矛盾！
综上所述，虽然阿片药物在治疗癌痛时，只要能够达到最佳的止痛效果，理论上没有剂量限制，但在实际应用中，我们一定要明白：并不是应用剂量越大越好，而应该是以病人为中心，在达到最佳止痛效果的前提下，剂量越小越好！因为，剂量越小，不良反应越少，病人越舒适。当然，如果有方法能够达到不用止痛药物或者应用最少量的止痛药物就可以使疼痛得到非常满意的控制，更好！
那么，现实中有没有一些止痛方案，能够达到最好的止痛效果同时又只需要应用更少的止痛药物呢？答案是：有！比如，对于胰腺癌、胆管癌造成的癌性腹痛，我们可以应用一根细针，通过腹腔神经丛毁损进行镇痛，不但有效率可以达到80%以上，而且止痛效果好，手术后可以不用止痛药物或者应用很少量的止痛药就能达到最佳止痛效果！同时创伤也非常小，手术后有可能连针眼都看不到！
除了腹腔神经丛毁损，还有一种微创止痛方案也可以在达到良好止痛效果的同时，应用最小剂量的阿片药物。那就是：鞘内镇痛技术。阿片药物又称为中枢性镇痛药物，在人体内，药物必须到达大脑和脊髓等中枢系统才能起到镇痛作用。可是，口服300mg吗啡，通过胃肠道的消化吸收，再通过血液循环，最后到达大脑的吗啡剂量，只有可怜的1mg！
鞘内镇痛，就是通过腰穿的方式，把阿片药物直接注入到腰椎的蛛网膜下间隙的脑脊液内，通过脑脊液循环直接作用于大脑和脊髓。这样，仅仅应用1mg药物，就可以代替口服300mg口服吗啡，从而效果更好，不良反应更少！为了能够持续给予药物，我们应用一个非常细的柔软软管一端连接到蛛网膜下腔，另外一端连接到肚皮皮肤下面，进行持续给药。目前，河南省肿瘤医院已经通过鞘内药物连续输注镇痛这种方式，缓解了近两百例打吗啡都效果不好的难治性癌痛患者，治疗病例数位于全国前列。绝大部分都取得了非常好的疗效。
鞘内镇痛示意图。优点：效果好，不良反应少，创伤小
由于这些微创镇痛方式有一定的创伤，因此以前的一些观点都把它当做三阶梯药物治疗之外的“第四阶梯”镇痛方案。
然而，最近越来越多的研究表明：如果具有这些微创镇痛治疗的适应症，由于其效果更好，不良反应更少，可以让病人不用和少用阿片类止痛药物，从而免疫功能抑制更轻，因此越早做，病人生活质量越高，而且生存时间也比不用或者晚用微创镇痛的病人更长！简单说，只要有微创镇痛的适应症，越早做微创，止痛效果越好，生活质量越高，活的越长！太晚应用，有可能就像肿瘤治疗一样，失去最佳治疗时机而达不到最佳效果！
对于癌痛的治疗，我们一定要避免两个极端。一个极端是因为怕成瘾，怕不良反应而拒绝应用阿片药物，还有一个极端就是因为所谓的“阿片药物无极限”，而只管一味地应用大剂量应用阿片药物。用最合适的镇痛方案，使效果最好，阿片药物应用最少，不良反应最轻，从而生活质量更高，生活时间更长，才是最合理的规范化镇痛。
【技术推介】癌痛MDT门诊 让肿瘤患者疼痛有“医”靠
有人说，被癌症打败，往往有两个原因：一是惧，二是痛。国家卫生健康委员会发布的《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》中，将疼痛级别量化表以 0 到 10 分的设计，重度疼痛分数为 7 到10。癌痛是慢性疼痛里级别最高的一类，往往让人痛不欲生。“癌痛是恶性肿瘤患者最常见症状，70%晚期患者会面临疼痛困扰，严重影响患者生活质量、缩短生存时间。”大连大学附属中山医院副院长姜万维教授告诉记者说，为了完善医院肿瘤治疗中心的功能，为患者提供更专业、全面、规范的诊疗服务，今年3月，医院开设了癌痛多学科诊疗（MDT）门诊，运行一个多月来，为众多癌痛患者解决了燃眉之急。
癌痛对患者的影响是多方面的
癌症固然可怕，但癌痛更让患者恐惧！姜万维教授介绍，如果疼痛得不到控制，患者会吃不下、睡不好，时间长了，会造成营养不良，情绪也开始焦虑、抑郁，还会出现免疫力下降，极大影响正常生活与社交。疼痛对肿瘤患者来说，还容易形成恶性循环，因为疼痛引起生活质量下降，患者无法很好配合肿瘤治疗，而治疗效果不佳，则又会加重癌痛。
“癌症疼痛的治疗是肿瘤治疗的一个重要组成部分。”姜万维教授表示，医生会对肿瘤患者进行疼痛评估，进行分阶段治疗。目前，国际上治疗癌痛的理念是多模式镇痛，采用多手段综合干预癌痛。针对肿瘤病因进行治疗，通过手术、化疗、放疗、热疗等方法让肿瘤体积缩小固定，疼痛随之自然减轻或消失，但疼痛复发率高达50%以上，还是需要镇痛药物治疗。WHO推荐按照三阶梯止痛治疗原则，可使很大一部分患者达到满意的镇痛效果。但是临床中，患者及家属对癌痛治疗存在很大误解，认为疼痛忍一忍过去了就好；还认为吗啡、镇痛药是毒品，怕上瘾。大量的国内外临床实践表明，癌症患者规范使用药物镇痛，成瘾者极其罕见，或者说利大于弊。所以不必太担心上瘾，应放心按医嘱用药。而对于一些顽固性疼痛，除了镇痛药物，还要考虑结合其他方法，比如针灸、理疗、颊针、硬膜外镇痛、神经阻滞等等。
集优势“兵力” 专业狙击癌痛
“癌性疼痛病因复杂，特别是难治性的癌痛，临床处理上往往非常棘手，需要多专业的医生共同诊治。”姜万维教授介绍，肿瘤治疗过程中，MDT理念应贯穿全程，这样才能帮助患者量身定制个性化治疗方案。
记者了解到，大连大学附属中山医院癌痛MDT门诊由肿瘤放疗科、肿瘤内科、麻醉科、介入科、热疗科、骨科、放射科等多专业、多学科的专家组成，针对病人的肿瘤分期、身体状况、心理承受能力、家庭经济状况等，为患者制定个体化诊疗方案，帮助患者量身定制全方位、专业化、规范化、个体化、一站式的诊疗服务，最大程度地延长生存期，提高生活质量，使患者获益。
如何预约癌痛MDT门诊服务？姜万维教授介绍，门诊、住院患者均可在大连大学附属中山医院的网上挂号系统上或是到医院现场进行预约挂号，同时递交相关检查材料，由专门医生负责收集、整理相关病历资料，由相关科室主任等组成的MDT团队会先在专门的微信群里讨论病情，最终根据患者情况，相关专家在每周二13:30-16:30齐聚癌痛MDT门诊，进一步当面跟患者或是家属进行沟通，最终制定治疗方案，并由专门的负责医生随访治疗情况。
特色镇痛技术 专业应对顽固疼痛
姜万维教授告诉记者，经过多年的临床实践，麻醉科开展了多种行之有效的镇痛方法。其中，颊针治疗以即时效果明显的特点，十分受患者欢迎。颊针是一种在面颊部取穴治疗全身疾病的针灸新疗法，是以生物全息理论为指导，在实践中总结的一种新的微针系统，是针灸学中微针诊疗系统的一个新分支，是人体在面颊及周围的全息投影系统。“很多癌痛患者经过颊针治疗，缓解了疼痛，有的患者治疗后镇痛药物实现了减量。”姜万维教授介绍说，根据患者病情的需要，硬膜外镇痛、鞘内用药、超声引导下神经阻滞以及损毁治疗等方法，在顽固性癌痛的治疗中，都发挥重要作用。
姜万维教授介绍，麻醉科历来重视科研工作，在与疼痛相关的基础研究、围术期脑保护的研究等方面，近3年来麻醉科发表SCI文章9篇，国内核心期刊论文30余篇；承担市级科研课题3项，新技术项目2项。
